Kipke Maßnahmen 2018

i.m. Injektion

• Kleidung am betreffenden Bein entfernen,
  bequeme Lagerung
• Material vorbereiten
  (Medi aufziehen, i.m. Kanüle aufsetzen)
• hyg. Händedesinfektion, unsterile HS
• Injektionsort aufsuchen und ggf. rasieren:
  - Oberschenkelaußenseite
  - Kleinfingergrundgelenke auf Kniescheibe
     und Trochanter major
  - oberhalb der beiden Daumenspitzen
    mittleres Drittel zwischen gedachter
    Bügelfalte und ged. äußerer Hosennaht
• Desinfektion
  (sprühen, wischen, sprühen, Einwirkzeit beachten)
• Haut spannen, Muskelentspannung,
  zügig einstechen
• Nadel circa 1cm rausstehen lassen

Aspiration:

i.o. Injektion
Indikation + Kontraindikation
Punktionsort
Durchführung
Komplikationen

Punktionsort:

Durchführung:

• störende Kleidung entfernen
• Knie leicht gebeugt lagern (Knierolle)
• Materialvorbereitung (EZ-IO)
• hyg. Händedesinfektion, unsterile HS
• Injektionsort ggf. rasieren
• Desinfektion der Inj.Stelle
  (sprühen, wischen, sprühen, Einwirkzeit beachten)
• Punktion senkrecht zur Tibiakante,
  bis in die Substantia spongiosa bohren
• Trokar entfernen
• Fixation der Punktionsnadel
• Bolusgabe von 10ml NaCl0,9% (freispülen)
  bei Kreislauf und Schmerzen:
  Lidocain 0,5mg/kgKG über 1-2min injizieren
• versuchen, Blut zu aspirieren
• Verlaufskontrolle:
  frei fließende Infusion, keine Schwellung
• Medikamentengabe jeweils mit 20ml NaCl0,9%ig nachspülen

Komplikationen:

Extraglottische Atemwegshilfen (EGA)
Material
Indikationen (Kontraindikation)
Alternativen
Durchführung inkl. Lagekontrolle

Material (mgl. mit Drainagekanal zur Aspirationsverhinderung)

• Larynxtubus (LTS-D)
• Larynxmaske z.B. I-Gel, LMA Pro Seal

Indikationen:

• HLW
• Ateminsuffizienz mit Bewusstlosigkeit

Kontraindikation:
- erhaltene Schutzreflexe

Alternativen
- Beutel-Masken-Beamtung
- endotracheale Intubation (Erfahrung!)

Durchführung:

• richtige Größe wählen (vlt. Mann 5, Frau 4)
  und Blockungsspritze farbcodiert
• Gleitmittel aufbringen
• Kopf in Neutralposition, Mund max. weit auf
• ggf. Erbrochenes/Fremdkörper entfernen
• EGA mittig am harten Gaumen entlang vorsichtig einführen
• ggf. Daumen und Zeigefinger als "Schienung" benutzen
• Vorschieben bis Widerstand spürbar (Markierung Zahnreihe)
• Verifizieren der Lage
• ggf. Blocken des Cuffs (max. 60mbar)
• Anschluss an Beatmungsbeutel, beatmen
• Lagekontrolle
  - Thoraxbewegungen
  - etCO2 >15mmHg, rechteckiger Kurvenverlauf
  - Auskultation (Epigastrium, vordere Axillarlinie
    oberhalb Mamillenlinie)
  - keine (geringe) Atemnebengeräusche im Rachen
• ggf. Fixierung
• Beatmungsdruck <25mbar

Tracheostoma tiefes endobronchiales Absaugen
Vorbereitung, Durchführung und Komplikation

• Absaugkatheter mit sterilen Handschuhen fassen und vorschieben (Fingertip offen, kein Sog)
• den Katheter vorschieben bis geringer Widerstand fühlbar, dann 1cm zurückziehen
• Fingertip verschließen,
  Katheter unter Sog langsam zurückziehen

Komplikation:
Vagusreizung mit Bradykardie und Hypotonie
==> sofort unterbrechen

Tracheostoma Kanülenwechsel
Indikation, Vorbereitung
Durchführung, Lagekontrolle, weiteres Verfahren

Durchführung:

• Inspektion der Kanüle (blockbar?, Innenkanüle oder Sprechaufsatz ggf. entfernen)
• Halteband lösen und Kanüle unter Absaugung mit einem sterilen Absaugkatheter ggf. entblocken und entfernen
• Stomarand mit sterilen Kompressen und NaCl0,9% reinigen
• neue Kanüle einlegen (oder alte reinigen und gut mit keimarmen Wasser abspülen)
• bei Hustenreiz zügig weitermachen und Außenkanüle bis zum Anschlag, bei drehender Bewegung, einführen und festhalten bis der Hustenreiz abgeklungen ist
• Cuff blocken (Cuffmesser), Schlitzkompresse oder Tracheokompresse anlegen und Halteband wieder fixieren

Lagekontrolle und weiteres Verfahren:

NIV CPAP
Voraussetzung, Indikation, Wirkungsweise
Durchführung und Komplikationen

Durchführung:

• Untersuchung des Pat (ABCDE-Schema)
• Monitoring (SpO2, 5-min-NIBP)
• Oberkörperhochlagerung
• Sauerstoffinsufflation
• Pat. Maßnahme erklären, Maske anlegen
  (100% O2, 2-10mbar oder >= 10l/min)
• ängstlicher Pat, toleriert Maske nicht:
  Morphin zur Anxiolyse
• CPAP Druck (bis 15l/min) nach Bedarf langsam erhöhen bis SpO2 >94%
• Maske fixieren
• Monitoring,
  bei RR Abfall
  Infusionstherapie verstärken und/oder Beatmungsdruck vermindern

Komplikationen (im Zweifel: Abbruch der Maßnahme)

Thoraxentlastungspunktion
Voraussetzung, Indikation, Symptome
Durchführung und Komplikationen

Durchführung

• Untersuchung des Pat (ABCDE-Schema)
• hyg. Händesdesinfektion, unsterile Handschuhe
• Injektionsort aufsuchen
  (nach Monaldi: 2 ICR medio-klavikular)
• Desinfektion
  (sprühen, wischen, sprühen, Einwirkzeit beachten!)
• senkrechtes Einführen der Punktionsnadel (spez. Nadel mind. 8cm oder 16G 4,5cm lang) mit aufgesetzter 10ml Spritze (etwas NaCl0,9%ig drin) am oberen Rippenrand bis "Klick" fühlbar (Durchtritt durch die parietale Pleura fühlbar)
• Luft kann aspiriert werden (Kanüle festhalten um weiteres Vorschieben zu verhindern)
• Spritze und Kanüle entfernen,
  Luft entweichen lassen
• Fixierung, Sicherung gg. Abknicken und Dislokation, ggf. Anschluss Tiegel-Ventil
• Erfolgsprüfung: Kreislauf und Atmung

Komplikationen:

Kardioversion
Voraussetzung + Indikation
Durchführung
Komplikationen

Voraussetzung

Indikation

Durchführung

• Untersuchung des Pat (ABCDE-Schema)
• Rückenlagerung,
  Reanimationsbereitschaft herstellen
• Defi-Elektroden (mind. 8cm Abstand zu implantierten Schrittmacher/ICD) und EKG-Elektroden (Extremitätenableitung) aufkleben und anschließen
• Synchronisierungstaste drücken
• überprüfen, ob die R-Zacken markiert werden,
  ggf. andere Ableitung wählen
• Energie 150J (bei Wiederholung 175 - 200J) wählen
• Schocktaste drücken und halten
  bis der Schock ausgelöst wurde
• Lebenszeichen prüfen
  (Bewusstsein, Atmung, Kreislauf)
• Bei Erfolglosigkeit 2 Wiederholungen mit höheren Energiestufen, Synch-Taste beachten. Danach 300mg Amiodaron (in 10-20min, also 1-2ml/min) verabreichen und erneute Kardioversion probieren

Komplikationen:

Defibrillation
Voraussetzungen, Indikation
Durchführung (AED, manuell, Kinder)
Komplikationen
 

Voraussetzungen

Indikation

Durchführung

• Lebenszeichen prüfen (Bewusstsein und Atmung)
• HLW bis zur Funktionsbereitschaft AED, Elektroden aufkleben (mind. 8cm Abstand zu implantierten Schrittmacher/ICD)
• Analyse-Taste drücken, Pat nicht berühren, Analyse, falls "Schock empfohlen" schocken
• nach Analyse und ggf. Schock die HLW sofort für 2min fortführen

AED erkennt Kammerflimmern oder pVT nicht: manuell defibrillieren (Energiewahl geräteabhängig)

Kinderreanimation: 4 J/kgKG (ggf. automatische Reduktion der Energie duch spezielle Kinder-Klebeelektroden, je nach Hersteller)

Komplikationen:

externer Pacer

Voraussetzungen und Indikation
Durchführung
Komplikationen

Voraussetzungen:

Durchführung

• Untersuchung des Pat (ABCDE-Schema)
• Rückenlagerung,
  Reanimationsbereitschaft herstellen
• Defi/Schrittmacher-Elektroden (mind. 8cm Abstand zu implantiertem Schrittmacher/ICD, ggf. vorher rasieren!!) und EKG-Elektroden (Extremitätenableitung) aufkleben und anschließen
• Stimulationstaste drücken: R-Zacken werden markiert (nicht oder falsch z.B. T-Welle markiert: andere Ableitung wählen/EKG Amplitude anpassen)
• Stimulationsfrequenz 70/min wählen (Demandmodus stimuliert nur, wenn eingestellte Frequenz höher als Eigenfrequenz)
• Stromfluss einschalten bzw. erhöhen, bis Stimulationsimpluse immer eine Herzaktion auslösen
• EKG prüfen, ob jede Stimulation Captures auslöst und die HF ansteigt
• Kreislauf prüfen (Puls und RR), regelmäßige Überprüfung des Pat. Zustandes
• wenn Pat wieder bei Bewusstsein, kann die Analgesie mit Morphin nötig sein

Komplikationen:

Beckenschlinge

Indikation
Durchführung
Komplikationen

Indikation

• vor allem Hochrasanztraumata:
  VU Pkw, VU Motorrad/Fahrrad/Fußgänger, Überrollverletzungen
• Sturz aus großer Höhe
• einfacher Sturz bei älteren Pat
   
• Hochrasanztrauma: ohne weitere Untersuchung Beckenschlinge anlegen
  (vor allem bei bewusstlosen Pat)
• falls Beckenuntersuchung: Kompression Beckenring in ventrodorsaler Richtung in Höhe Beckenschaufeln (kontrovers diskutiert)

Durchführung:

Komplikationen:

Tourniquet
Indikation, Durchführung und Komplikationen

Indikation:

Durchführung

• immer frühzeitige und suffiziente Analgesie bedenken (z.B. Esketamin/Midazolam)
• Normalfall Ort: so distal wie mgl, jedoch ausreichend proximal (5-10cm) der Blutung, nicht über Gelenken, nicht über Tibiaköpfchen am US [Nervenschädigung]
• Ausnahme (Taktik, MANV, dunkel, multiple Blutungen, off. Frakturen): so proximal (rumpfnah) wie mgl., nicht über Gelenken/Tibiaköpfchen
• Tourniquet so straff wie mgl. anlegen,
  dann zudrehen
• in Extremfällen zweites Tourniquet proximal (rumpfnah) des ersten ansetzen, um Blutung zu stillen
• Zeitpunkt der Anlage dokumentieren

Komplikationen:
Anwendungsfehler:
insuffiziente Anlage mit folgender venöser Stauung und daraus folgender verstärkter Blutung

normale Geburt

- Termin

- Zeichen einer bevorstehenden Geburt

• errechneter Termin plus/minus 2 Wochen
• Zeichen einer bevorstehenden Geburt sind: regelmäßige Wehentätigkeit, Fruchtwasserabgang, Abgang von Blut oder blutigen Schleim

Geburtsthilfe Geburtsphasen

• Eröffnungsphase: Ziel der Eröffnungswehen ist Verkürzung des Gebärmutterhalses und Erweiterung Muttermund. Bei Muttermundweite von 3-5cm löst sich ein Schleimpfropf. Wehen werden stärker und halten länger an (45-60sec) und Abstände werden immer kürzer (alle 2min).
• Austreibungsphase: Kind erreicht Beckenboden, reflexartige Presswehen, (meist) Kopf wird von außen sichtbar (Gesicht zeigt nach hinten). Nach vollständiger Geburt des Kopfes dreht sich das Kind um 90° und die vordere Schulter wird geboren, in der nächsten Wehe wird die hintere Schulter geboren und der restliche Körper folgt.
• Nachgeburtsphase: dient der Ausstoßung der Plazenta (ca. 30min)
  Diese ist NICHT abzuwarten, sondern findet im KH statt.

Geburtsthilfe Transport

• wenn Kopf noch nicht sichtbar und Transport zumutbar: Geburtsklinik anfahren
• leichte Linksseitenlagerung und Beckenhochlagerung
• Wehen verhecheln lassen

Geburtsthilfe Geburtsassistenz

• wenn Kopf sichtbar, vor Ort entbinden
• NA Alarmierung
  falls verfügbar: Hebamme, Baby-NAW
• Raum heizen
• Dammschutz mit Hand
• Geburt der Schultern durch leichte Abwärtsbewegung gefolgt von leichter Aufwärtsbewegung unterstützen
• NICHT an Kindsteilen ziehen!
• Neugeborenes in trockenes Tuch einhüllen, Mutter auf Bauch legen, nach dem Auspulsieren Nabelschnur durchtrennen (ca. 10cm vom Kind entfernt mit 2 Klemmen in 3cm Abstand)
• Zeitpunkt dokumentieren
• APGAR

i.v. Zugang
Kontraindikation an DIESER Stelle

• Infektion, Wunde oder Fraktur an der Punktionsstelle
• Dialyseshunt, Parese z.B. nach Apoplex
  (dann fällt ganze Extremität für i.v. aus)

Grundsätze für invasive Maßnahmen

• Grundlagen
  - StGB §§ 34 und 323c, NotSanG § 4 (2)
  - Stellungnahme der SächsLÄK zu den
    "heilkundlichen Maßnahmen" der NotSan
• Voraussetzungen
  - Aufklärung über die Dringlichkeit und
    Risiken der Maßnahme
  - Einverständnis des Pat (bei Bewusstlosigkeit
    von mutmaßlicher Einwilligung ausgehen)
  - nichtinvasive Maßnahmen wurden
    bereits angewendet
  - NA Alarmierung gemäß SächsLRettDPVO

achsengerechte Immobilisierung mit Extension
Definition, Indikation, Durchführung, Komplikationen

Definition:
Extension und Ruhigstellung von Extremitäten bei Verdacht auf knöcherne Verletzungen

Indikation:
- Inspektion (Fehlstellung, Wunden, Schwellung, Blutung)
- Stabilitätsprüfung (Krepitation, abnor. Beweglichkeit)
- DMS distal der Frakturstelle

Durchführung:
- Sicherung Vitalfkt und Blutstillung hat Vorrang!
- vor Schienung sollte Wundversorgung erfolgen

- grob dislozierte Frakturen und Luxationen sollten bes.
  bei befundhaftem DMS/langer Rettungszeit präklinisch
  durch axialen Zug und manuelle Korrektur unter
  ausreichender Analgesie (Midazolam/Esketamin)
  achsengerecht gelagert und immobilisiert werden.

- benachbarte Gelenke (bzw. Knochen)
  mit ruhigstellen und Extremität flach lagern

DMS nach Anlage der Schiene überprüfen
(bei Luftkammerschiene auch wiederholt!).

Komplikationen:
- Schmerzzunahme bei Anlage (Analgesie erforderlich)
- Gefäß- und/oder Nervenschädigung
  (DMS !!, ggf. erneuter Versuch)

Crisis Resource Management (CRM)

Beschreibung
15 CRM-Leitsätze (Rall&Gaba)

Beschreibung:
Zentrale Bedeutung für die Patientensicherheit hat die suffiziente Kommunikation im Team. Durch das Erlernen und Trainieren der Maßnahmen zur Verbesserung der Teamkommunikation wird auch die Zusammenarbeit verbessert und die Zufriedenheit im Team erhöht.

Die 15 CRM-Leitsätze nach Rall + Gaba

• Kenne deine Arbeitsumgebung
• Antizipiere (vorwegnehmen) und plane voraus
• Hilfe anfordern, lieber früher als später
• Übernimm die Führungsrolle oder
  sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit
• Verteile die Arbeitsbelastung
• Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen
  (Person und Technik)
• Kommuniziere sicher und effektiv -
  sag, was Dich bewegt
• Beachte und verwende alle vorhandenen Infos
• Verhindere und erkenne Fixierungsfehler
• Habe Zweifel und überprüfe
  ("double check", nie etwas annehmen)
• Verwende Merkhilfen und schlage nach
• Re-evaluiere die Situation immer wieder
  (10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip)
• Achte auf gute Teamarbeit -
  andere unterstützen und sich koordinieren
• Lenke deine Aufmerksamkeit bewusst
• Setzte Prioritäten dynamisch