MemoCard lernen mit System

Welches sind die beiden Abrechnungstarife?

Stationäre Abrechnung mit SwissDRG

ambulante Abrechnung mit Tarmed

Was ist ein Monistisches Finanzierungssystem?

In der Zukunft ist es denkbar, dass die stationären Kosten dem Versicherer zu 100% in Rechnung gestellt werden und diese dann dem Kanton die Kostenbeteiligung in Rechnung stellt.

Was ist eine Prämienverbilligung?

Versicherte, deren steuerbares Einkommen eine bestimmte Höhe nicht übersteigt, ( je nach Kanton und Zivilstand verschieden) haben Anspruch auf eine Verbilligung ihrer Krankenkasse

Seit dem Jahr 2010 bekommt jeder Versicherte eine Karte.

Welche?

Krankenkassenkarte

oder Versichertenkarte.

darauf steht auch in vielen Fällen die neue AHV Nummer des Karteninhabers

Was ist ein Duales Finanzierungssystem?

Der Kanton und die Versicherung teilen sich die Kosten für einen Stationären Aufenthalt.

Bei den Medikamenten muss man unterschiedlich viel Selbstbehalt zahlen.

Generika sind 10% Selbstbehalt
Originalpräparat, das ein Generika hat, da muss man 20% selber zahlen.

Ein Spital wird nur unter gewissen Voraussetzungen zugelassen. Sie müssen mindestens fünf Voraussetzungen erfüllen:

Sinngemäss gilt das für Geburtshäuser, Anstalten, Einrichtungen, Rehabilitation, Pflegeheime etc.

Jeder kann ein Spital eröffnen
über zweckentsprechende medizinische Einrichtungen und zweckentsprechnede pharmazeutische Versorgung gewährleisten
ausreichende ärztliche Betreuung gewährleisten
Jede Gemeinde oder Stadt darf ein eigenes Spital bauen
Nach der nach Leistungsaufträgen geliederten Spitalliste des Kantons stehen
über das erforderliche Fachpersonal verfügen
muss in der Kantonspitalplanung mit eingeplant sein.

Was sind Neuerungen im KVG von 1996?

Wechsel des Versicherten nach Einhaltung der Kündigkungsfrist
Nur für Erwachsene
Unterscheidung zwischen KVG und VVG ( Zusatzversicherung)
Krankenkasse ist kostenlos
Obligatorisch für die gesamte schweizer Bevölkerung
Wahl zwischen Krankenkassen und privaten Versicherer

Müssen Kinder auch Selbstbehalt zahlen?

Ja, aber maximal 350 Franken, bei Familien mit mehr als zwei Kindern ist der Selbstbehalt für alle Kinder zusammen auf 700 Franken beschränkt.

Was passiert, wenn zu viele Arztpraxen ( Spezialisten) vorhanden sind?

Das grosse Angebot führt zu mehr Nachfrage und mehr Behandlungen. Jede neue Praxis verursacht laut Bund Gesundheitskosten von einer halben Million.

Anrechenbare und nicht anrechenbare Kosten

Für die Ermittlung der anrechenbaren Kosten für die Tarifverhandlungen werden alle Betriebskosten angerechnet. (Kostenarten)

Ausnahmen?

Lehre und Forschung
Ambulante Kosten
Nicht KVG Bereiche ( Personalwohnungen)
SwissDRG
Überkapazitäten ( Unterbelegung, Stationäre Belegung unter 85%)

Wer reguliert die Ärzte?

Demographie, wo darf welche Praxis eröffnet werden?

Der Kanton

Thema Abrechnung

Was ist Tiers Garant?

Stationäre Abrechnungen werden so abgerechnet
Der Versicherte reicht die REchnung der Krankenkasse ein
Die Behandlungskosten werden dem Versicherten in Rechnung gestellt
Diese Abrechnungsvariante wird vorwiegen bei ambulanten REchnungen angewendet.
Nach ABzug der Kostenbeteilung werden dem Patienten die Kosten rückerstattet
Die Behandlungskosten werden der Kasse direkt verrechnet
Ein Dritter garantiert die Bezahlung
Ein Dritter bezahlt
Der Patient bezahlt die Rechnungen fristgerecht.

Das neue KVG hat zwei Gesetze die im Bezug auf die Wahl des Versicherers vorhanden sind

versicherungspflichtige Personen dürfen den Versicherer frei wählen
versicherungspflichige Personen können die Krankenkassenprämien selber bestimmen
Die Versicherer müssen in ihrem örtlichen Tätigkeitsbereich jede versicherungspflichtige Person aufnehmen.
Männer habe grössere Versicherungsprämien

Was bedeutet die Kantonale Spitalplanung?

Auf der Spitalliste des Kantons muss ein Spital aufgeführt sein, um für die Leistungserbringung zugelassen zu werden.

Seit 2012 bis provisorisch 2017 besteht eine Vereinbarung betreffend der Kostenbeteiligung zwischen den Kantonen und der Versicherer. Was zahlt der Kanton an die Kosten/Rechnungen der Spitaler, Rehakliniken?

Kanton zahlt 55%

Versicherer zahlt 45%

an die Rechnung eines stationären Patienten im Spital

Wo kommt Tiers payant zur Anwendung?

Spitex
Massagen
Pflegeheim
Spital
Medikamentenabgabe in der Apotheke
Fusspflege

Thema Abrechnung

Was ist Tiers payant?

Der Patient muss alle Rechnungen der Krankenkasse einsenden
Der Versicherte bezahlt
Die Rechnung geht direkt an den Versicherer und wird gegenüber dem Patient dann abgerechnet, Franchise und Selbstbehalt
Ein Dritter bezahlt

Was heisst KVG?

Krankenversicherungsgesetz

Was ist ein Selbstbehalt bei der Krankenversicherung?

Wenn Leistungen für Arzt, Spital oder Medikamente erbrachte werden, müssen sich Versicherte an diesen Kosten beteiligen. Man bezahlt von jeder Rechnung 10 % selber. Wenn die Summe der bezahlten 10% während eines Jahres 700 Franken erreicht, übernimmt die Kasse dann alle Kosten und der Selbstbehalt fällt weg.

Der Selbsthalt kommt erst zur Anwendung, wenn die Franchise bezahlt ist.

Was ist eine Franchise?

Wenn Leistungen für Arzt, Spital oder Medikamente erbrachte werden, müssen sich Versicherte an diesen Kosten beteiligen. Die Beteiligung besteht aus der sogenannten Franchise (Wählbar 300- 2500 je nach Höhe sinken die monatliche Prämien.

Ab dem 1. März 2014 gibt es ein neues Gesetz im Bezug auf Schwangerschaft und Mutterschaft. Welches?

Frauen müssen bei Krankheit ( zB. Komplikationen) ab der 13. Schwangerschaftswoche bis 8 Wochen nach der Geburt keinen Selbstbehalt mehr zahlen.

Was heisst Kontrahierungszwang?

Gesetzliche Pflicht zum ABschluss eines Vertrages.

Der Kontrahierungszwang hat zur Folge, dass die Versicherten neue Mitglieder unabhängig von deren Alter, Gesundheitszustand und ihrer finanziellen Leistungsfähigkeit aufnehmen müssen

Bei Krankheit müssen gewisse Leistungen selber bezahlt werden, wie heissen die?

Franchise und Selbstbehalt

Was ist eine Prämiengleichheit?

Männer und Frauen haben die gleich hohe Prämie.

Was ist Hausarzt Modell für ein Versicherungsmodell?

Bei Krankheit muss immer zuerst bei einer speziellen Beratungshotline angerufen werden.

Ausnahmen sind Gynäkologe, Augenarzt und Notfälle

Welche Komplementärleistungen sind von der Grundversicherung ausgeschlossen worden und wurden dann 2011 per Volksabstimmung provisorisch bis 2017 wieder in die Grundversicherung aufgenommen?

Intensivpflege
Neuraltherapie
Phytotherapie
traditionelle chinesische Medizin
Fusspflege
Antroposphische Medizin
Homöopathie

zugelassene Medikamente müssen ....................sein

schön bunt
zugelassen
wirtschaftlich
wirksam
wunderwirkend

Was ist Hausarzt Modell für ein Versicherungsmodell?

Bei Krankheit muss immer zuerst der Hausarzt aufgesucht werden.

Ausnahmen sind Gynäkologe, Augenarzt und Notfälle

In welcher Frist muss man sich als neu in der Schweiz wohnend und Neugeborene bei der Krankenkasse anmelden?

Innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme in der Schweiz und Kinder nach der Geburt

Wann endet die Versicherung?

wenn die versicherte Person der Versicherungspflicht nicht mehr untersteht

Wer regelt die Spitzenmedizin?

GDK
Bund
Kanton
die Spitäler untereinander
Gesundheitsdirektorenkonferenz

Wer muss auch noch keinen Selbstbehalt zahlen?

Wer beim Arbeitgeber gegen Unfall versichert ist, ist kostenbeteiligungsfrei.

Seit wann ist in der Schweiz die Krankenkasse für Alle obligatorisch?

Seit dem 1.1.1996

Muss der Kanton auch an die Ambulanten Kosten eines Patient bezahlen?

Nein die ambulanten Leistungen muss die Kasse zu 100% übernehmen. ( Ausser Kostenbeteiligung Patient- Franchise und Selbstbehalt)

Was ist HMO Modell für ein Versicherungsmodell?

Im Krankheitsfall muss ein bestimmter Arzt im HMO Center zuerst aufgesucht werden.

Ausnahmen sind Gynäkologe, Augenarzt und Notfälle

Lernkarten Info

Branchenwissen Gesundheit, Kapitel 7, KVG