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Therapeutisches Drug Monitoring (TDM) - Indikationen [13] :')

Indikationen für TDM

V.a. Non-Compliance
Arzneimittel mit obligatorischem TDM aus Sicherheitsgründen (z.B. Lithium)
kein/ ungenügendes Ansprechen trotz adäquater Dosierung
NW in empfohlener Dosis
Pharmakovigilanz-Programme (UAW-Monitoring)
Kombinationstherapie bei bekanntem Interaktionsprofil
Rückfallprävention in LZ-Therapie
Rezidiv trotz Compliance & adäquater Dosierung
Genetische Besonderheiten im Metabolismus (Defekte, Genmultiplikationen)
Kinder, Heranwachsende, Schwangere, Alte Pat. (>65 J.)
pharmakolog. relev. Komorbidität (Leber-/ Nierinsiff., HKE)
forensische Fragestellung
Probleme nach Umstellung auf Generikum

Psychopharmaka im Alter - Pharmakokinetik

altersbedingte Veränderungen mit Einfluss auf Pharmakokinetik [4]

Psychopharmaka im Alter

reduzierte Körpermaße mit verlängerter systemischer Verweildauer
- Gefahr der Akkumulation
Verminderung des Plasmaproteingehalts
- höhere Konzentration von freien (ungebundenen) Arzneimitteln
Eingeschränktes HZV, Gefäßveränderungen, Abnahme Leber- & Nierenvolumen
Polypharmakotherapie bei Multimorbidität

Spezielle Aspekte der Psychopharmakotherapie

Rebound-Effekt

Rebound-Effekt

verstärktes Wiederauftreten von behandelten Symptomen nach Absetzen eines Arzneimittels

► Erhöhte Empfindlichkeit auf körpereigene Botenstoffe

► z.B. bei Benzodiazepinen & Antipsychotika (nicht bei SSRI's)

KiJu - Behandlungsindikation für Pharmakotherapie:

Behandlungsindikation für Pharmakotherapie:

Unmittelbare Indikation

versch. Formen von Psychosen (Schizophrenie, drogeninduzierte, affektive & schizoaffektive Psychosen)

Notfälle

Akutbehandlung bei Zuständen mit erheblicher Selbst- oder Fremdgefährdung

Pharmakodynamik - Rezeptorbindung

Agonisten
Antagonisten
Bindungsaffinität
Intrinsische Aktivität
- erklären

Agonist
1. Substanz, die an Rezeptor bindet und diesen stimuliert
Antagonist
1. Substanz, die an Rezeptor bindet ohne diesen zu stimulieren
2. hemmt die Stimulation durch einen Agonisten ("blockt" Rezeptor)
Bindungsaffinität
1. Maß der Bindungsstärke zw. Substanz & Rezeptor
Intrinsische Aktivität
1. Maß für die Wirkstärke (Veränderung zellulärer Funktionen) nach Substanz-Rezeptor-Bindung
2. Kriterium ob eine Substanz Agonist, Antagonist und Partialagonist ist

Wie sind Unterschiede in Wirkprofil und Nebenwirkprofil von Pharmaka erklärbar? [2]

durch Unterschiede in

pharmakokinetischen Eigenschaften
1. Verhalten im Körper (Aufnahme, Verteilung, Abbau)
2. „was der Körper mit dem Wirkstoff macht“
pharmakodynamischen Eigenschaften
1. Wirkung im Körper (Mechanismus, Wechselwirkung)
2. „was ein Wirkstoff mit dem Körper macht“

KiJu - Therapie der ADHS

Bausteine der Standard-Therapie (auch nicht-pharmakol.)
UAW

ADHS - Bausteine der Standard-Therapie

Medikation (z.B. MPH, Atomoxetin, Guanfacin)
Kombination aus Medis + VT & sozialpsychiatrische Interventionen
Aber: unerwünschte Wirkungen z.B. bei Methylphenidat
- Wachstumsverzögerungen
- Schlafstörungen
- verminderter Appetit
- Bauch- & Kopfschmerzen
- seltener: Tics

► Notwendigkeit für neue Interventionsstrategien

Atypische Antipsychotika

Wirkung/ Effekt/ Vorteile ggü. Antipsychotika der 1. Generation

Effektiv bei Positiv- und Negativsymptomatik, kognitiven Defiziten
Geringere motorische NW ("atypisch")
wirksam bei depressiver Symptomatik
Adhärenz besser, Lebensqualität erhöht

Antidepressiva – Nebenwirkungen

Auftreten, Verlauf, Maßnahmen

Antidepressiva – Nebenwirkungen

treten bevorzugt zu Beginn einer Therapie (2-4 W) auf
bilden sich im laufe der Beh. meist zurück ohne Veränderung der Dosierung
einige NW können persistieren (z.B. orthostatische Dysregulation, Mundtrockenheit, sex. Funktionsstörungen)
Dosisanpassung oder Präparatwechsel kann notw. werden
Insbesondere zu Beginn:
- regelmäßige klinische Untersuchung
- EKG-, Labor- & Blutdruck-Kontrollen

KiJu - Pharmakotherapie

Implikationen für die Versorgung (Off-Label Use)

Aufgrund von Off-Label/ Unlicensed - Anwendung

► Kinder und Jugendliche haben eine höheres Risiko für unwirksame Pharmakotherapie und UAW

KiJu - Psychopharmakotherapie

Veränderte Pharmakokinetik - Physiologische/ metabolische Besonderheiten [3]
Veränderte Pharmakodynamik - Ursache & Konsequenz [1]
- Beispiel

Veränderte Pharmakokinetik - Physiologische/ metabolische Besonderheiten

KiJu verstoffwechseln AM schneller
Proteinbindung geringer ► höherer Anteil an wirksamen Wirkstoff im ZNS
Altersabhängige Veränderung der Fettmasse ► je mehr Fettmasse desto höhere Plasmahalbwertszeit

Veränderte Pharmakodynamik

Ursache:

Synaptogenese (Ausbildung synaptischer Kontakte) & Transmittersysteme unterliegen ontogenetischen Veränderungen
- z.B. EW des Hippocampus i.A.v. 4-5 Jahren abgeschlossen, visueller Kortex 7-11 J., frontale Kortex bis 16 J. (dorsolaterale Präfrontalkortex relev. für Beurteilung ADHS-Assoziierter Symptome)

Konsequenz:

Unterschiede in Wechselwirkung des Pharmakons mit biologischen Strukturen und damit in der resultierenden Wirkung

Pharmakodynamik

beschreibt was? [3]

Wirkungen der Medikamente auf Organismus
deren Wirkmechanismen
Dosis-Wirkungs-Beziehung

Stimmungsstabilisatoren – Lithium

Elimination (Organ)
Wirkung

Lithium

ausschließlich renale Elimination

Wirkung

Antimanisch
phasenprophylaktisch
augmentativ antidepressiv
suizidpräventiv

KiJu - Neuropharmaka - Zusammenfassung/ Zu Beachtendes

Zusammenfassung

Gabe von Neuropharmaka sehr komplex (Entwicklung, Alter, rechtliche Besonderheiten, Studienlage)
Entwicklungsaspekte & therapeutische Gegebenheiten berücksichtigen!
Gabe von AN kann bei KiJu notwendig und therapeutisch wichtig sein --> entsprechende Leitlinien der Fachgesellschaften beachten!
Kenntnis von Wirkungen & NW für alle Berufsgruppen die mit psychisch belasteten KiJu arbeiten essenziell!

Pharmakokinetik - Distribution

3 untergeordnete Begriffe

Distribution

Bioverfügbarkeit
1. Anteil des applizierten Medikaments welcher den Wirkort erreicht
First-Pass-Effekt
1. extrahierte Menge eines Medik. nach der ersten Leberpassage
Verteilungsvolumen
1. Quotient aus Konzentration des Pharmakons im Körper und dessen Konzentration im Plasma
2. gibt Auskunft darüber, wie stark sich ein Arzneistoff aus dem Blut in andere Körperkompartimente bzw. Gewebe verteilt.

Schwangerschaft & Psychopharmakotherapie - Empfehlungen [8]

Empfehlungen

individuelle Krankenvorgeschichte beachten
Intensität des Kinderwunschs
engmaschige Kontrolltermine
Serumspiegelkontrollen (weil mehr Wasser, Blut, Körpermasse)
ggf. Reduktion der Medikation vor Geburt (senkt Risiko für Kind)
Gynäkologisches Pränatalmanagement
Peripartales Management
Entbindung in Klinik mit Neonatologie

KiJu - Unterscheidung von Zulassungsbereichen [2]

Unterscheidung von Zulassungsbereichen

Zulassung hinsichtlich des Alters der Pat.
Zulassung hinsichtlich der zu beh. Störung/ Symptomatik

Typische Antipsychotika

Wirkung (Wirkort, Effekt) [2]
Nachteile (NW) [3]

Wirkung

Dopamin-D2-Antagonismus
reduzieren dopaminerge Hyperaktivität im mesolimbischen System
- ► Effekt auf Positivsymptomatik

Nachteile

D2-Blockade im nigrostriatalen System
- ► extrapsyramidalmotorische NW (parkinsonoid)
- ► Frühdiskinesien, Spätdyskinesien
D2-Blockade im Tuberoinfundibulären System
- ► erhöhte Prolaktinsekretion ⇒ Amenorrhoe
kein Effekt auf frontales Dopamindefizit (Hypoaktivität im frontalen Bereich, Hyperaktivität im Mesolimbischen System bei Schizophr.) ► i.G.z. AAP

Pharmakodynamik - Wichtige Neurotransmitter und Psychopharmaka [8]

GABA ► Benzodiazepine, Sedativa
Glutamat ► Ketamin
Dopamin ► Antipsychotika, Antidepressiva
Noradrenalin ► Antidepressiva, Antipsychotika
Serotonin ► Antipdepressiva, Antipsychotika
Acetylcholin ► Antidepressiva, Antipsychotika, Antidementiva
Histamin ► Antipsychotika
Opioide ► Analgetika

Antipsychotika - Mögliche NW

Mögliche Nebenwirkungen

Motorik
Frühdyskinesien Zungen-Schlund-Krämpfe
Parkinsonoid: Tremor, Rigor, Akinese/ Hypokinese
Akathisie, Tasikinesie (Sitz-/ Bewegungsunruhe)

KiJu - Zulassungsstatus von Neuropsychopharmaka

Klinische Realität
Ausnahmen [4]

Klinische Realität ► Großteil der in D. verwendeten Psychopharmaka offiziell nicht für KiJu zugelassen!

Zulassung ► meist ab 18 Jahre und älter - altersbezogene Indikation

Ausnahmen ► Methylphendidad (ADHS), SSRIs - Fluoxetin (ab 8 J., Depression), Sertralin (6-17 J., Zwänge), Fluvoxamin (ab 8 J., Zwangserkr.)

Einnahmedauer, Risiko für Rehospitalisierung/ Tod, Absetzen der Medikation

Zusammenhang beschreiben
Ursache

► Risiko für Rehospitalisierung/Tod nimmt bei Absetzen der Medikation zu in Abhängigkeit von der Dauer der Einnahme

d.h. je länger ein Medikament verabreicht wurde, desto gefährlicher ist es, dieses Abzusetzen

Ursache:

D2/ D3-Dopaminrezeptoren werden durch antipsychotische Behandlung heraufreguliert

Psychopharmaka und Fahrtauglichkeit

Maßnahmen/ zu Beachtendes [4]
Empfehlung [1]

Psychopharmaka und Fahrtauglichkeit

Aufklärung: Risiken und NW, auch hinsichtlich verkehrsmedizinisch relevanter Beeinträchtigungen
Ein- oder Umstellungsphase: bei sedierenden Psychopharmaka i.d.R. 10 bis 14 Tage keine Fahrtauglichkeit
Stabile Erhaltungstherapie: Meist keine Beeinflussung der Fahrtauglichkeit
- Einnahme von Benzos, sedierenden Antidepressiva oder Antipsychotika kann Fahrtauglichkeit im Einzelfall auch langfristig beeinträchtigen
Phase des Absetzens: Kritische Phase für Fahrtauglichkeit

Empfehlung:

DEKRA Mobilitäts-Check (DEKRA Kompetenz-Zertifikat)

Depression im Alter - Potenziell inadäquate Medikation (ADs) im Alter

Potenziell inadäquate Medikation im Alter

Amitriptylin
Doxepin
Fluoxetin
Imipramin
Timipramin
Clomipramin
Maprotilin
Tranylcypromin

Schwangerschaft und Stillzeit - Pharmakotherapie Pro's & Con's

Argumente für & gegen eine Psychopharmakotherapie in SS [3]

Argumente für eine Psycho-Pharmakotherapie

höhere Komplikationsrate bei akuter psychischer Erkrankung in SS und Geburt
1. erhöht Gefahr für Entw. psychischer Erkrankungen beim Kind
Steigendes Risiko für Substanzabusus
Erhöhtes Risiko eines Rezidivs nach Absetzen einer gut eingestellten Pharmakotherapie

Argumente gegen eine Psycho-Pharmakotherapie

neben bekannter Teratogenität ist auch Einfluss "sicherer" Medis auf das Kind nicht sicher
erhöhtes Risiko eines Rezidivs erst nach Entbindung
Sorge um Kind führt zu psychischer Instabilität

Atypische Antipsychotika - Beispiele

Clozapin (Leponex) ► [100-900mg]
Risperidon (Risperdal) ► [3-8mg]
Onlazapin (Zyprexa) ► [10-20mg]
Quetiapin (Seroquel) ► [50-200mg]
Amisulprid (Solian) ► [200-800mg]
1. reiner D2-Antagonist, jedoch präferenziell mesolimbisch

Elektrokonvulsionstherapie (EKT)

kurz zu Wirkweise, Wirksamkeit, Indikation, Setting, NW

Wirkung nicht abschließend geklärt
- induziert Ausschüttung versch. NT.
- neuroendokrine Effekte
- Normalisierung hirnstruktureller/ hirnfunktioneller Veränderungen
Biologisches Verfahren mit höchster Wirksamkeit bei insg. guter Verträglichkeit
Mittel der Wahl bei therapierefraktärer Depression
spezialisiertes Setting mit Anästhesie + Überwachungsmöglichkeit nötig
NW und Risiko primär durch Notw. der Kurznarkose
- meist passagere kognitive NW, Kopfschmerzen

Allgemeine Aspekte der Pharmakotherapie bei KiJu

Einordnung ins Therapiekonzept
Beispiel-Indikationen

Allgemeine Aspekte der Pharmakotherapie bei KiJu

Therapie mit Neuropsychoharmaka ist Teil der Beh. bei KiJu
Multimodales Therapiekonzept:
- Psychotherapeutische & soziotherapeutische Maßnahmen z.B. zsm. mit Neuropsychopharmaka
Beispiele:
- ADHS
- Gilles-de-la-Tourette-Syndrom
- psychotische Störungen
- Depressive, Zwang-, Angst- und Panikstörungen

Pharmakokinetik - Metabolisierung

Enzyminhibitoren & Enzyminduktoren
- Rolle/ Problem
- Beispiel

Enzyminhibitoren ► hemmen enzymatische Aktivität

Enzyminduktoren ► erhöhen enzymatische Aktivität

► können so pharmakokinetische Wechselwirkungen verursachen (Wechselwirkungs-Checks empfohlen, z.B. PSIAC)

Beispiel:

Fluoxetin & Paroxetin sind Enzyminhibitoren für CYP 2D6

KiJu - Entwicklungs-/ Reifevorgänge und Wirksamkeit

Jedes EW-Stadium hat spezifische Physiologie und Pathophysiologie
- z.B. Wirkung bei Säugling vs. 17-Jährige
bei längerfristigen Therapien können Reifungsvorgänge oder nicht erfasste psychosoziale Faktoren wichtiger sein als Einwirkung des Medikaments, bzw. mit dieser interagieren

Wichtige Indikationen für Antipsychotika

Indikationen für Antipsychotika

Schizophrene Psychosen
Drogeninduzierte Psychosen
Bipolare Affektive Störungen (Akute Manie, Rezidivprophylaxe)
Augmentationstherapie bei Depression (Kombi mit AD)
Delir
Unruhe-/ Erregungs-/ Verwirrtheitszustände i.R. einer Demenz
(iatrogene) Psychotische Symptome durch Parkinson-Therapie mit D2-Agonisten

ADHS - LDX Wirkmechanismus

LDX Wirkmechanismus

Lisdexamfetamin => Prodrug (unattraktiv für Missbrauch)
aktive Substanz entsteht durch durch enzymatischen Prozess in Erythrozyten

Antidepressiva

Allgemeines zur Wirksamkeit [3]
weitere Indikationen [3]

Allgemeines zur Wirksamkeit

Antidepressiva sind wirksam!
Nutzen steigt mit Schweregrad
Empfehlung insb. bei mittelschweren und schweren Depressionen (n. aktuellen Leitlinien)
weitere Indikationen: Angststörungen, Zwangsstörungen, PTSD

Psychopharmaka im Alter - Pharmakodynamik

altersbedingte Veränderungen mit Einfluss auf Pharmakodynamik (Neurotransmittersysteme) [4]

Psychopharmaka im Alter - Pharmakodynamik

Cholinerges System
1. erhöhte Empfindlichkeit für periphere und v.a. zentrale anticholinerge Symptome (Verwirrtheitszustände, delirante Zustandsbilder)
Noradrenerges System
1. Erhöhte Empfindlichkeit gegenüber sympatholytischen (= adrenolytischen) Effekten (z.B. orthostatische Hypotonie)
Dopaminerges System
1. erhöhte Empfindlichkeit für extrapyramidales Syndrom (EPS) / Spätdyskinesien bei D2-Antagonisten
Serotonerges System
1. erhöhte Disposition für NW bei serotonergen ANM (Agitation, Inappetenz, Dyspesie, sex. Dysfunktion)

Antidepressiva – Übersicht der Substanzklassen

Mittel 1. [5] & 2. Wahl [2] bei Depressionen

Mittel der 1. Wahl:

SSRI
SNRI
Mirtazapin
Bupropion
Agomelatin

Mittel der 2. Wahl:

Trizyklische Antidepressiva (TZA)
Monoaminooxidasehemmer (MAO-Hemmer)

► wegen NW-Profil

KiJu - Gründe für wenige zugelassene AN für Kinder- und Jugendliche [3]

Pharmaindustrie
1. Umsatz- & ertragsorientierte Zulassungspolitik der AN-Hersteller
Strategie der Unternehmen
1. hfg. ausschließlich Pat.-/ oder Indikationsgruppen mit antizipierter Refinanzierung berücksichtigt
Konsequenz
1. Kleinere Pat.-Gruppen, Seltene Indikationen haben gleiches Behandlungsrecht, jedoch werden die vom ANM-Gesetz garantierten Wirksamkeits- und Sicherheitskriterien praktisch nicht umgesetzt

Antidepressive - Allgemeine Therapiehinweise [4]

Allgemeine Therapiehinweise

erwünschter Therapieeffekt erst nach 2-8 Wochen
typischerweise erst NW und danach antidepressiver Effekt
zuverlässige Vorhersage des individuellen Therapierfolges mit best. AD kaum möglich
kein Risiko einer Abhängigkeitsentwicklung

Atypische Antipsychotika

Gemeinsamkeit aller Atypika
unterschiedliche Wirkmechanismen

Gemeinsamkeit aller Atypika

dopaminerge (indirekte) Stimulation mesocortical

Unterschiedliche Mechanismen

Serotonin-5-HT2-Antagonismus
Präsynaptische Regulationsvorgänge (Amisulprid)
Partieller Dopaminagonismus (Aripiprazol)

Schwangerschaft & Psychopharmakotherapie - Geeignete Antipsychotika [4]

Geeignete Antipsychotika in SS

Haloperidol +++ ► typisches AP
Onlazapin +++ ► AAP
Quetiapin +++ ► AAP
Risperidon ++ ► AAP

Stimmungsstabilisatoren

3 Beispiele mit Anwendungsbereichen

Lithium & Valproinsäure
- ► antimanisch & phasenprophylaktisch
Lamotrigin
- ► v.a. Prophylaxe depressiver Episoden bei Bipolarer Störung
Atypische Antipsychotika (AAP)
- ► Akutbehandlung & Phasenprophylaxe
- z.B. Quetiapin (AAP)
  - ► Bipolare Depression

Metabolisierung - Eliminationshalbwertszeit

Definition

= Zeit, innerhalb der die Konzentration eines Pharmakons im Plasma um die Hälfte abnimmt

in klinischer Praxis sehr gebräuchliche Kenngröße (z.B. bei Ein-/ Abdosierung)
teils erhebliche Unterschiede, selbst innerhalb einer Wirkstoffklasse, bspw.:
- Citalopram 7-9 Tage
- Fluoxetin 4-6 Tage
- Fluvoxamin 15h

Antidepressiva – Vorgehen bei Therapieresistenz

3 Schritte und zugehörige Maßnahmen [3-5]

Vorgehen bei Therapieresistenz

Optimierung der Behandlung (► Strategien ggf. parallel anwenden)
1. Überprüfung von:
  1. Diagnosen
  2. Drogen-/ Alkoholanamnese
  3. Einnahme depressiogener AN
2. Überprüfen von:
  1. Adhärenz
  2. Plasmaspiegel
    1. ► ggf. Dosiserhöhung
3. Vertiefte Psychoedukation
4. Konsequente Psychotherapie
5. Bewegungstherapie, Lichttherapie, Schlafentzug
Weiterhin unzureichender Erfolg (► neue Strategien nach spätestens 4 Wochen)
1. Wechsel des AD (mgl. anderer Wirkmechanismus)
2. Kombination (z.B. SSRI/ SNRI + Mirtazapin/ Bupropion)
3. Augmentation mit Atypischen Antipsychotika (z.B. AD + Quetiapin)
4. Augmentation mit Lithium
Weiterhin unzureichender Erfolg (► Prüfung von Alternativen)
1. Augmentation mit Schilddrüsenhormonen
2. EKT
3. Andere Strategien bei Therapieresistenz, z.B. Ketamin

Effekte/ Wirkweise von MPH & D-AMP

Methylphenidat (MPH) & D-Amphetamin (D-AMP) binden an Dopamintransporter und blockieren Wiederaufnahme
- Dopamin-Wiederaufnahme-Hemmer
D-AMP fasziltiert Freisetzung von Dopamin
Dopamintransporter-System (DAT) - höhere Dichte im Striatum als Kortex

Pharmakokinetik - Metabolisierung

relevante Isoenzyme [6]
- Gründe/ Bedingungen für inter- und intraindividuelle Variation [6]

Besondere Relevanz für Metabolisierung von Psychopharmaka

Isoenzyme des Cytochrom-P450 (CYP)
- CYP 1A2
- CYP 2B6
- CYP 2C9
- CYP 2C19
- CYP 3A4
- CYP 2D6

► Expression der CYP-Isoenzyme kann inter- & intraindividuell stark variieren, u.a. durch:

genetische Ausstattung
Alter
Lebensgewohnheiten
Erkrankungen (z.B. Leber)
Medikation

Pharmakokinetik - LADME

Liberation ► Freisetzung des Wirkstoffs aus Dareichungsform

Absorption ► Aufnahme in Blutkreislauf (enterale Resorption bei oraler Medikation)

Distribution ► Verteilung mit Blutstrom im Körper

Metabolisierung ► Umwandlung durch chemische Reaktionen (v.a. in Leber)
Exkretion ► Ausscheidung über Niere (90%), Leber/ Galle

Pharmakodynamik - Therapeutische Breite

Therapeutische Breite

Abstand zwischen therapeutischer Dosis und toxischer Dosis
höhere therapeutische Breite = sichereres Arzneimittel

Stimmungsstabilisatoren – Lithium

therapeutische Dosis (therapeutischer Bereich nach gewünschter Wirkung, toxischer Bereich) [4]
(erhöhte) Intoxikationsgefahr [3]
relevante NW [4]

Therapeutische Dosis

Antimanisch: ► 0.9 - 1.2 mmol/l
Rezdivprophylaxe ► 0.5 - 0.8 mmol/l
Augmentation ► 0.4 - 0.6 mmol/l
Intoxikation ► ab >1.2 mmol/l

Erhöhte Intoxikationsgefahr bei

Nierenfunktionsstörungen
Flüssigkeitsmangel/ -verlust
Interaktionen mit anderen AN

Relevante NW

Kognitive Störungen
Polyurie
Gewichtszunahme
Tremor

Ungeplante Schwangerschaft & Psychopharmakotherapie

Ungeplante Schwangerschaft

zum Zeitpunkt der Feststellung (7. bis 9. SSW) sind wesentliche Schritte der embryonalen EW bereits abgeschlossen

► Ruhe bewahren & ausstrahlen

Lernkarten Info

Psychopharmakologie