Psychopharmakologie

Wie sind Unterschiede in Wirkprofil und Nebenwirkprofil von Pharmaka erklärbar? [2]

durch Unterschiede in

1. pharmakokinetischen Eigenschaften
   1. Verhalten im Körper (Aufnahme, Verteilung, Abbau) 
   2. „was der Körper mit dem Wirkstoff macht“
2. pharmakodynamischen Eigenschaften  
   1. Wirkung im Körper (Mechanismus, Wechselwirkung) 
   2. „was ein Wirkstoff mit dem Körper macht“

Pharmakokinetik - LADME 

Liberation             ► Freisetzung des Wirkstoffs aus Dareichungsform 

Absorption           ► Aufnahme in Blutkreislauf (enterale Resorption bei oraler Medikation)

Distribution          ► Verteilung mit Blutstrom im Körper 

Metabolisierung   ► Umwandlung durch chemische Reaktionen (v.a. in Leber) 
Exkretion              ► Ausscheidung über Niere (90%), Leber/ Galle 

Pharmakokinetik - Distribution 

• 3 untergeordnete Begriffe 

Distribution 

1. Bioverfügbarkeit 
   1. Anteil des applizierten Medikaments welcher den Wirkort erreicht 
2. First-Pass-Effekt 
   1. extrahierte Menge eines Medik. nach der ersten Leberpassage 
3. Verteilungsvolumen 
   1. ​Quotient aus Konzentration des Pharmakons im Körper und dessen Konzentration im Plasma 
   2. gibt Auskunft darüber, wie stark sich ein Arzneistoff aus dem Blut in andere Körperkompartimente bzw. Gewebe verteilt.

Pharmakokinetik - Metabolisierung 

• relevante Isoenzyme [6] 
  • Gründe/ Bedingungen für inter- und intraindividuelle Variation [6]

Besondere Relevanz für Metabolisierung von Psychopharmaka 

• Isoenzyme des Cytochrom-P450 (CYP) 
  • ​CYP 1A2
  • CYP 2B6
  • CYP 2C9
  • CYP 2C19
  • CYP 3A4
  • CYP 2D6

► Expression der CYP-Isoenzyme kann inter- & intraindividuell stark variieren, u.a. durch: 

1. genetische Ausstattung 
2. Alter
3. Lebensgewohnheiten 
4. Erkrankungen (z.B. Leber) 
5. Medikation 

Pharmakokinetik - Metabolisierung 

• Enzyminhibitoren & Enzyminduktoren
  • Rolle/ Problem 
  • Beispiel

Enzyminhibitoren ► hemmen enzymatische Aktivität

Enzyminduktoren ► erhöhen enzymatische Aktivität

                 ► können so pharmakokinetische Wechselwirkungen verursachen (Wechselwirkungs-Checks empfohlen, z.B. PSIAC)

Beispiel:

• Fluoxetin & Paroxetin sind Enzyminhibitoren für CYP 2D6

Metabolisierung - Eliminationshalbwertszeit 

• Definition 

= Zeit, innerhalb der die Konzentration eines Pharmakons im Plasma um die Hälfte abnimmt 

• in klinischer Praxis sehr gebräuchliche Kenngröße (z.B. bei Ein-/ Abdosierung) 
• teils erhebliche Unterschiede, selbst innerhalb einer Wirkstoffklasse, bspw.:  
  • Citalopram 7-9 Tage
  • Fluoxetin 4-6 Tage 
  • Fluvoxamin 15h 

Pharmakodynamik 

• beschreibt was? [3]

1. Wirkungen der Medikamente auf Organismus 
2. deren Wirkmechanismen
3. Dosis-Wirkungs-Beziehung

Pharmakodynamik - Wichtige Neurotransmitter und Psychopharmaka [8]

1. GABA             ► Benzodiazepine, Sedativa 
2. Glutamat        ► Ketamin 
3. Dopamin        ► Antipsychotika, Antidepressiva  
4. Noradrenalin  ► Antidepressiva, Antipsychotika 
5. Serotonin       ► Antipdepressiva, Antipsychotika 
6. Acetylcholin  ► Antidepressiva, Antipsychotika, Antidementiva 
7. Histamin        ► Antipsychotika 
8. Opioide          ► Analgetika 

Pharmakodynamik - Rezeptorbindung

• Agonisten
• Antagonisten 
• Bindungsaffinität 
• Intrinsische Aktivität
  • erklären

1. Agonist 
   1. Substanz, die an Rezeptor bindet und diesen stimuliert 
2. Antagonist 
   1. Substanz, die an Rezeptor bindet ohne diesen zu stimulieren
   2. hemmt die Stimulation durch einen Agonisten ("blockt" Rezeptor)
3. Bindungsaffinität 
   1. Maß der Bindungsstärke zw. Substanz & Rezeptor 
4. Intrinsische Aktivität 
   1. Maß für die Wirkstärke (Veränderung zellulärer Funktionen) nach Substanz-Rezeptor-Bindung
   2. Kriterium ob eine Substanz Agonist, Antagonist und Partialagonist ist

Pharmakodynamik - Therapeutische Breite 

Therapeutische Breite 

• Abstand zwischen therapeutischer Dosis und toxischer Dosis 
• höhere therapeutische Breite = sichereres Arzneimittel 

Spezielle Aspekte der Psychopharmakotherapie

• Rebound-Effekt

Rebound-Effekt

• verstärktes Wiederauftreten von behandelten Symptomen nach Absetzen eines Arzneimittels 

► Erhöhte Empfindlichkeit auf körpereigene Botenstoffe 

► z.B. bei Benzodiazepinen & Antipsychotika (nicht bei SSRI's)

Therapeutisches Drug Monitoring (TDM) - Indikationen [13] :')

Indikationen für TDM

1. V.a. Non-Compliance 
2. Arzneimittel mit obligatorischem TDM aus Sicherheitsgründen (z.B. Lithium) 
3. kein/ ungenügendes Ansprechen trotz adäquater Dosierung 
4. NW in empfohlener Dosis
5. Pharmakovigilanz-Programme (UAW-Monitoring) 
6. Kombinationstherapie bei bekanntem Interaktionsprofil
7. Rückfallprävention in LZ-Therapie 
8. Rezidiv trotz Compliance & adäquater Dosierung 
9. Genetische Besonderheiten im Metabolismus (Defekte, Genmultiplikationen) 
10. Kinder, Heranwachsende, Schwangere, Alte Pat. (>65 J.) 
11. pharmakolog. relev. Komorbidität (Leber-/ Nierinsiff., HKE) 
12. forensische Fragestellung 
13. Probleme nach Umstellung auf Generikum 

Psychopharmaka im Alter - Pharmakokinetik

• altersbedingte Veränderungen mit Einfluss auf Pharmakokinetik [4]

Psychopharmaka im Alter 

• reduzierte Körpermaße mit verlängerter systemischer Verweildauer  
  • Gefahr der Akkumulation 
• Verminderung des Plasmaproteingehalts
  • ​höhere Konzentration von freien (ungebundenen) Arzneimitteln 
• Eingeschränktes HZV, Gefäßveränderungen, Abnahme Leber- & Nierenvolumen 
• Polypharmakotherapie bei Multimorbidität 

Psychopharmaka im Alter - Pharmakodynamik

• altersbedingte Veränderungen mit Einfluss auf Pharmakodynamik  (Neurotransmittersysteme) [4]

Psychopharmaka im Alter - Pharmakodynamik

1. Cholinerges System 
   1. ​erhöhte Empfindlichkeit für periphere und v.a. zentrale anticholinerge Symptome (Verwirrtheitszustände, delirante Zustandsbilder) 
2. Noradrenerges System 
   1. Erhöhte Empfindlichkeit gegenüber sympatholytischen (= adrenolytischen) Effekten (z.B. orthostatische Hypotonie) 
3. Dopaminerges System 
   1. erhöhte Empfindlichkeit für extrapyramidales Syndrom (EPS) / Spätdyskinesien bei D2-Antagonisten
4. Serotonerges System ​
   1. erhöhte Disposition für NW bei serotonergen ANM (Agitation, Inappetenz, Dyspesie, sex. Dysfunktion) 

Depression im Alter - Potenziell inadäquate Medikation (ADs) im Alter 

Potenziell inadäquate Medikation im Alter

1. Amitriptylin 
2. Doxepin
3. Fluoxetin
4. Imipramin
5. Timipramin 
6. Clomipramin 
7. Maprotilin 
8. Tranylcypromin 

Schwangerschaft und Stillzeit - Pharmakotherapie Pro's & Con's

• Argumente für & gegen eine Psychopharmakotherapie in SS [3]

Argumente für eine Psycho-Pharmakotherapie

1. höhere Komplikationsrate bei akuter psychischer Erkrankung in SS und Geburt 
   1. erhöht Gefahr für Entw. psychischer Erkrankungen beim Kind 
2. Steigendes Risiko für Substanzabusus 
3. Erhöhtes Risiko eines Rezidivs nach Absetzen einer gut eingestellten Pharmakotherapie 

Argumente gegen eine Psycho-Pharmakotherapie

1. neben bekannter Teratogenität ist auch Einfluss "sicherer" Medis auf das Kind nicht sicher
2. erhöhtes Risiko eines Rezidivs erst nach Entbindung 
3. Sorge um Kind führt zu psychischer Instabilität 

Schwangerschaft & Psychopharmakotherapie - Empfehlungen [8]

Empfehlungen

1. individuelle Krankenvorgeschichte beachten 
2. Intensität des Kinderwunschs
3. engmaschige Kontrolltermine 
4. Serumspiegelkontrollen (weil mehr Wasser, Blut, Körpermasse) 
5. ggf. Reduktion der Medikation vor Geburt (senkt Risiko für Kind) 
6. Gynäkologisches Pränatalmanagement 
7. Peripartales Management 
8. Entbindung in Klinik mit Neonatologie 

Ungeplante Schwangerschaft & Psychopharmakotherapie 

Ungeplante Schwangerschaft 

• zum Zeitpunkt der Feststellung (7. bis 9. SSW) sind wesentliche Schritte der embryonalen EW bereits abgeschlossen 

► Ruhe bewahren & ausstrahlen

Schwangerschaft & Psychopharmakotherapie - Geeignete Antipsychotika [4]

Geeignete Antipsychotika in SS

1. Haloperidol +++       ► typisches AP 
2. Onlazapin +++          ► AAP
3. Quetiapin +++          ► AAP
4. Risperidon ++          ► AAP

Psychopharmaka und Fahrtauglichkeit

• Maßnahmen/ zu Beachtendes [4]
• Empfehlung [1]

Psychopharmaka und Fahrtauglichkeit

• Aufklärung: Risiken und NW, auch hinsichtlich verkehrsmedizinisch relevanter Beeinträchtigungen
• Ein- oder Umstellungsphase: bei sedierenden Psychopharmaka i.d.R. 10 bis 14 Tage keine Fahrtauglichkeit 
• Stabile Erhaltungstherapie: Meist keine Beeinflussung der Fahrtauglichkeit 
  • Einnahme von Benzos, sedierenden Antidepressiva oder Antipsychotika kann Fahrtauglichkeit im Einzelfall auch langfristig beeinträchtigen 
• Phase des Absetzens: Kritische Phase für Fahrtauglichkeit 

Empfehlung:

• DEKRA Mobilitäts-Check (DEKRA Kompetenz-Zertifikat)